Konzeption

8. Behandlung

Unsere Behandlung ist theoriegeleitet und wissenschaftlich begründet. Sie orientiert sich an den in der Empfehlungsvereinbarung (Suchtvereinbarung der Leistungs- und Kostenträger) genannten personellen und inhaltlichen Voraussetzungen.

Der multifaktoriellen Genese der Suchterkrankung wird ein Therapieansatz am ehesten gerecht, der verschiedene therapeutische Methoden zu einem integrativen Behandlungsplan zusammenfaßt. Die therapeutisch tätigen Mitarbeiter haben sich unter Federführung des ärztlichen Leiters auf die tiefenpsychologisch begründete Sicht der Suchterkrankung geeinigt und ein entsprechendes therapeutisches Programm entwickelt.

Die Behandlung strebt eine positive Veränderung der Patienten mit und manchmal ohne Veränderung der Persönlichkeitsstruktur an. Wenn keine Persönlichkeitsveränderung intendiert wird, ist zunächst das Suchtmittel selbst zu ersetzen, die materielle Inkorporation muß der psychischen Identifikation weichen, z. B. der Identifikation mit der Gruppe.

Die Übernahme von Ich-Funktionen beinhaltet oft ein ausgeprägt pädagogisches Element. Unter Umständen ist es nötig, kleine und kleinste Lernschritte zu fördern und dies auch in der Therapiezielvereinbarung festzuhalten.  Ratschläge werden in diesem Zusammenhang bis hin zu Verhaltensanweisungen gegeben. Dies setzt insbesondere bei höhergradig gestörten Patienten eine genaue Kenntnis der jeweiligen Lebensbedingungen der Patienten voraus (HEIGL u. TRIEBEL 1977).

Insgesamt bietet der Therapeut sich als gutes, verstehendes, stabiles und zuverlässiges Objekt an, auf das die Patienten projizieren können, das sie angreifen, aber nicht zerstören können. Dieses "gute Objekt" können sie nach und nach introjizieren und so ihre inneren Objekte allmählich umgestalten (ROST 1983).

Die in der Suchterkrankung manifest gewordene Selbstwertkrise erfordert eine Umorientierung der Patienten. Insbesondere im Zusammenhang mit spezieller Über-Ich-Problematik können Fragen zu Normen und Werten im Vordergrund stehen.

Bis zum ersten Rückfall, den es oft täglich zu bekämpfen gilt, bleibt mit dem Suchtmittel das Böse außerhalb der suchtkranken Person. Den Patienten zur Spaltung zu verhelfen, wird oft als ein Ziel der herkömmlichen Behandlung verstanden (ROST 1983). In der exakten Bedeutung des Begriffes handelt es sich hierbei aber nicht um eine Spaltung in gute und böse Selbst- und Objektrepräsentanzen, da solche ja längst bestehen. Es handelt sich  um das Etablieren einer stabilen projektiven Identifikation, um damit die Verbundenheit des bewußten Selbstbildes mit den Ideal - Repräsentanzen zu verfestigen. Der Suchtkranke versucht damit eine intrapsychische Operation, die ihm bisher nur im Rausch möglich war,  die aber nun im Gegensatz zum Rausch das Suchtmittel selbst zum Feind erklärt. An die Stelle ihrer früheren Inkorperation tritt z. B. die Identifikation mit der Gruppe. Die positiven Selbst- und Objektrepräsentanzen werden um die Identifikation mit der Gruppe verstärkt. Das "Böse" wird draußen in der Projektion bekämpft. Die therapeutische Praxis wird sich manchmal mit den geschilderten therapeutischen Kräfteverschiebungen auf unverändertem Niveau der Objektbezüge bescheiden müssen und hat dennoch viel erreicht (TRESS 1985).

In diesem Zusammenhang müssen die unterschiedlichen Schweregrade der Suchterkrankung berücksichtigt werden. ROST (1992) beschreibt drei Schweregrade:

a)  die als klassisch neurotisch beschriebenen Alkoholiker mit einer weniger schweren Grundstörung
b)  die primär in ihrer Ich-Struktur, in ihren Ich-Funktionen gestörten Alkoholiker
c)  die besonders schwer gestörten Patienten.

Die unter a)  klassifizierten Patienten können oft ambulant behandelt werden. Bei diesen Patienten kommen neben der psychoanalytisch-interaktionellen Methode auch andere  tiefenpsychologische Verfahren zur Anwendung, wobei festzuhalten ist, daß die psychoanalytisch-interaktionelle Methode bei diesem Patientenkreis hilfreich, zumindest aber nicht schädlich ist.

Die unter b) gemeinten Patienten brauchen einen Ersatz für die vom Suchtmittel wahrgenommenen Ich - Funktionen. Therapeut, Gruppe oder Klinik nehmen diese Aufgaben wahr. Besonders im Blick auf diese Patienten wurde eine Behandlungsmethode für Suchtkranke auf psychoanalytisch-interaktioneller Basis entwickelt (HEIGL – EVERS u. OTT 1998).  Aufdeckendes und konfrontierendes therapeutisches Vorgehen ist oft indiziert. Mittels dieser Behandlung sollen Ich-Fähigkeiten und Ich-Funktionen entwickelt werden.
Der so behandelnde Therapeut antwortet auf die Äußerungen und Mitteilungen der Patienten im Sinne einer selektiven Expressivität mit eigenen Gefühlen und Assoziationen. Er fokussiert die Aufmerksamkeit der Patienten auf ihre Ich-Funktionsdefizite und deren Kompensation. Er hilft den Patienten, ihre Ich-Funktionsmängel zu erkennen  und die interpersonellen Auswirkungen dieser Mängel zu verstehen. Er unterstützt die Patienten, eine Motivation zur Nachreifung zu entwickeln und defizitäre Funktionen zu überwinden. Er regt sie an, sich mit der Ungeduld auseinanderzusetzen, die bei solchem Einüben regelhaft auftaucht. Der Therapeut sieht die Notwendigkeit, daß diese Patienten oft nach der Entlassung aus der Klinik einer weiteren Unterstützung bedürfen (z.B. Selbsthilfegruppen, ambulante Weiterbehandlung). Von daher ist es notwendig, die gestörten Ich-Funktionsbereiche diagnostisch genau zu erfassen. U. a. wird davon abhängen, welchen Grad an äußerer Strukturierung die Patienten benötigen.

Bei den höhergradig gestörten Patienten (c) wird ebenfalls psychoanalytisch-interaktionell gearbeitet. Auch hier wird an die Stelle des Prinzips Deutung das Prinzip Antwort gesetzt. In der täglichen Arbeit wird darauf geachtet, den therapeutischen Prozeß konsequent zu strukturieren. Der Therapeut orientiert sich am Entwicklungsstand der Patienten und bearbeitet Probleme sogenannter früher primitiver Phasen (wie Aggression, psychotische oder paranoide Übertragung) vor sogenannten reiferen Konflikten. Der Therapeut beachtet hier eine Hierarchie von Gefährdungen des therapeutischen Prozesses. An erster Stelle achtet er auf die Gefahr für das Leben der Patienten, anderer und des Therapeuten. An zweiter Stelle beachtet er die Bedrohung der Behandlungskontinuinität und in dritter Hinsicht geht es um mögliche Fehlinformationen in den Mitteilungen der Patienten im Sinne einer bewußten Unterdrückung oder Veränderung wichtiger Informationen gegenüber dem Therapeuten.

Im therapeutischen Alltag ergibt sich oft, daß die Therapeuten "elterliche Funktionen" übernehmen, während die Mitpatienten die Rolle der "Geschwister" innehaben. Den Patienten wird damit die Möglichkeit geboten, eine stabile Beziehung einzugehen und so den Therapeuten als "gutes Objekt" zu internalisieren. Gelingt dieser Vorgang, so weicht für die Patienten der Druck nach unmittelbarer Bedürfnisbefriedigung, ein Affektstau kann vermieden werden, weil den Patienten nun alternative Handlungsmöglichkeiten offenstehen.

Im weiteren Verlauf ihrer Therapie erleben die Patienten, daß die bisher als "gut" erfahrenen Objekte (Therapeuten) auch frustrieren und Grenzen setzen. Das Beziehungsangebot bleibt jedoch bestehen. Dies ermöglicht den Patienten, bisher ambivalent erlebte Ich-Zustände auszugleichen und zu integrieren.

Der Schwerpunkt der psychotherapeutischen Arbeit liegt in der Gruppenpsychotherapie. Die Gruppenpsychotherapie ermöglicht sowohl eine Ich-Entlastung als auch Ich-Stärkung. In ihr werden Realitätsbezüge hergestellt und vielfältige Identifikationsmöglichkeiten werden angeboten. Spiegelfunktionen der Gruppe werden genutzt, soziale Verhaltensweisen und Verantwortlichkeit ermöglicht und gefördert. Auf der Basis gewonnener Einsichten und Erkenntnisse werden alternative Bewältigungsschritte und Verhaltensweisen erarbeitet und trainiert.

Daneben beachten wir das Konzept des "Lernens am Erfolg". Der Therapeut informiert die Patienten über Lernerfolge, weil das Selbstbewertungssystem der Patienten sie kleine Erfolge nicht als Erfolge erleben läßt. Gemessen an ihren (illusionären) Erfolgserwartungen oder narzißtischen Größenvorstellungen erleben sie kleine (objektive) Erfolge manchmal sogar als Mißerfolg. Der Therapeut unterbricht diesen Circulus vitiosus, indem er klarstellt, daß ein kleiner Lernschritt einen Erfolg darstellt. So kann dann auch für ein konkretes Problem ein Lösungsweg gefunden werden, der sich als erfolgreich erweist.

Die Patienten werden so in die Lage versetzt, diesen Lösungsweg auf andere Probleme zu übertragen. Dieses Vorgehen kann als "Lernen am Erfolg" bezeichnet werden, ist oft erfolgreich und häufig ein Behandlungsziel (HEIGL und TRIEBEL 1977).

Die Einbeziehung von Angehörigen, Partnern oder wichtigen Bezugspersonen in den therapeutischen Prozeß ist notwendig. Dies auch deswegen, weil nicht selten dem Suchtkranken als dem schwächsten Glied der gestörten Gemeinschaft die Rolle des Symptomträgers zugeordnet wird. Die Einbeziehung der Bezugspersonen ist dann besonders wichtig, wenn die Patienten nach der Entlassung in ihre Bezugsgruppe zurückkehren.

Die überwiegend verbal ausgeübte Gruppenpsychotherapie wird bei Bedarf ergänzt durch den Einsatz bildnerisch-kreativer Mittel wie z. B. darstellendes Malen und Formen mit anschließender Reflexion. Auf diese Weise kann ein spezieller Dialog zwischen Gestalter und gestaltetem Material angeregt werden. Ergänzend erfährt der therapeutische Prozeß wichtige Impulse.

In der Arbeitstherapie zeigen die Patienten oft besondere Fähigkeiten, die manchmal zu ihren sonstigen Defiziten kontrastieren. Die Fähigkeiten und die daraus resultierenden Erfolge, aber auch die Konflikte fließen in die psychotherapeutische Arbeit zurück und ergeben insgesamt ein realistisches Bild der Fähigkeiten und der Defizite der Patienten.

Die Haus- und Therapieordnung ist ein Bestandteil der stationären Behandlung und wird ständig weiterentwickelt. Sie regelt die Zusammenarbeit, das Zusammenleben, übernimmt Kontrollfunktion und soll Schutz, Sicherheit und Struktur bieten. Regelungen werden im Verlauf der Behandlung gelockert, da eine zunehmende Selbstkontrolle der Patienten angestrebt wird. Die Regeln des Zusammenlebens verhindern eine unmittelbare Bedürfnisbefriedigung und tragen zur Erhöhung der Affekt- und Frustrationstoleranz bei. Die Haus- und Therapieordnung ist insgesamt ein wichtiges therapeutisches Mittel zur Auseinandersetzung mit Grenzen und damit zum Erkennen und Bearbeiten süchtigen Verhaltens. Regelübertretungen werden im Zusammenhang mit der konkreten Situation individuell gesehen und entsprechend bearbeitet. Dies gilt auch für den Rückfall in süchtiges Verhalten.

Das therapeutische Vorgehen und der Therapieverlauf werden umfassend dokumentiert.